Czy bisakodyl wpływa na wybór leczenia ERC?

Bisakodyl w mikro-enumie przed badaniem MRI poprawia wizualizację wczesnego raka odbytnicy i zwiększa pewność diagnostyczną radiologów. Nowa metoda może wspomóc trafniejszy dobór pacjentów do oszczędzającego leczenia chirurgicznego.

Resekcja lokalna (LE) wczesnego raka odbytnicy (ERC) stanowi atrakcyjną opcję terapeutyczną z zachowaniem narządu, pozwalającą uniknąć powikłań związanych z rozległą chirurgią, takich jak dysfunkcje układu moczowo-płciowego, zespół niskiej przedniej resekcji odbytnicy czy trwała stomia po całkowitym wycięciu.

Czy precyzyjna kwalifikacja pacjentów do LE jest możliwa?

Jednak właściwa kwalifikacja pacjentów do tego typu zabiegów wymaga precyzyjnej oceny głębokości inwazji nowotworu, co stanowi wyzwanie diagnostyczne.

Nowsze badania wskazują, że czynniki wysokiego ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych, takie jak słabe zróżnicowanie, inwazja naczyń limfatycznych i pączkowanie guza wysokiego stopnia, są ważniejsze niż głęboka inwazja podśluzówkowa. W przeciwieństwie do czynników wysokiego ryzyka stwierdzanych w badaniu histopatologicznym po LE, głębokość inwazji podśluzówkowej guza może być określona przedoperacyjnie, a podział podśluzówki na trzy części (T1sm1-T1sm3), zgodnie z opisem Kikuchi i wsp., jest nadal istotny dla przedoperacyjnej selekcji kandydatów do LE.

Jak wiarygodna jest ocena MRI ERC?

Badania wskazują, że resekcja lokalna jest zwykle wystarczająca, gdy naciek nowotworowy nie przekracza powierzchownej jednej trzeciej warstwy podśluzówkowej (Kikuchi T1sm1), natomiast w przypadku głębszej inwazji (T1sm3) zaleca się resekcję radykalną ze względu na 15-20% ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych. Opinie i wytyczne dotyczące postępowania w przypadku raków T1sm2 oraz opcji leczenia po LE są zróżnicowane.

Endorektalna ultrasonografia (ERUS), oceniająca głębokość inwazji guza podśluzówkowego, jest zalecana przez kilka wytycznych, ale jest utrudniona przez zmienność między obserwatorami. Ostatnio jednak uzupełnienie ERUS elastografią wykazało wysoką zgodność między czytelnikami. Morfologia guza, przedstawiona w endoskopii i stratyfikowana według klasyfikacji paryskiej lub klasyfikacji guzów rozprzestrzeniających się bocznie (LST), była wykorzystywana do przewidywania ryzyka złośliwości, ale wykazała jedynie umiarkowaną zgodność wśród ekspertów.

Czy mikro-enema bisakodylu poprawia diagnostykę?

Problem z obrazowaniem MRI polega na tym, że często nie dostarcza ono wystarczających informacji dla podejmowania decyzji dotyczących leczenia ERC i ma tendencję do zawyżania stopnia inwazji guza we wczesnych stadiach. Nadetapowanie łagodnych lub wczesnych inwazyjnych guzów może prowadzić do niepotrzebnej resekcji radykalnej lub trwałej stomii. Wraz ze wzrostem częstości występowania ERC, wynikającym z wprowadzenia programów przesiewowych, coraz ważniejsze staje się, aby radiolodzy potrafili rozpoznawać łagodne i wczesne guzy.

Bisakodyl to lek przeczyszczający stosowany w leczeniu zaparć i oczyszczaniu jelit przed zabiegami chirurgicznymi lub radiologicznymi. Badacze zaobserwowali, że rutynowe zastosowanie mikro-enemy bisakodylu przed badaniem MRI odbytnicy powoduje poszerzenie warstwy podśluzówkowej z powodu obrzęku podśluzówkowego.

Jak przeprowadzono badanie i kogo objęto?

W przedstawionym badaniu naukowcy postanowili sprawdzić, czy mikro-enema bisakodylu może zwiększyć szerokość warstwy podśluzówkowej w ścianie zajętej przez guz, poprawić pewność oceniających i wyrazistość guza, a ostatecznie wpłynąć na skuteczność diagnostyczną MRI w identyfikacji ERC odpowiedniego do LE.

Badanie zostało zatwierdzone przez lokalnego inspektora ochrony danych oraz przez Regionalny Komitet ds. Etyki Badań Medycznych i Zdrowotnych w Norwegii Południowo-Wschodniej. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich uczestników. W okresie od stycznia 2016 r. do lipca 2017 r. oceniano wszystkich pacjentów skierowanych do instytucji z nowo zdiagnozowanym ERC lub polipami potencjalnie zawierającymi ERC pod kątem włączenia do badania.

Badanie obejmowało 50 uczestników, którzy przeszli dwa badania MRI – jedno z mikro-enemą (MRin) i jedno bez (MRex). Dwóch radiologów o różnym doświadczeniu (20 i 15 lat) niezależnie interpretowało zanonimizowane obrazy MRI. Oceniano wyniki diagnostyczne, szerokość ściany jelita, pewność radiologów, wyrazistość guza i morfologię guza.

Kryteria włączenia obejmowały polipy odbytnicy lub guzy o wielkości powyżej 1,5 cm, guz w odległości do 15 cm od krawędzi odbytu, wiek powyżej 18 lat, brak przeciwwskazań do wykonania MRI, stopień T oceniony przez MRI jako ≤ T3b oraz brak wcześniejszej operacji obecnego guza/polipa. Kryteria wykluczenia obejmowały niejednoznaczny raport histopatologiczny dla stopnia T i potrzebę przedoperacyjnej chemioradioterapii.

Czy wyniki potwierdzają skuteczność mikro-enemy?

Wyniki wykazały, że mikro-enema indukowała znaczące poszerzenie warstwy podśluzówkowej w ścianie zajętej przez guz. “Nasze badanie pokazało, że zastosowanie mikro-enemy bisakodylu prowadzi do istotnego poszerzenia warstwy podśluzówkowej w ścianie zajętej przez guz, co może ułatwić ocenę głębokości inwazji nowotworu” – piszą autorzy badania.

Chociaż nie zaobserwowano statystycznie istotnej poprawy w ogólnej skuteczności diagnostycznej, mikro-enema znacząco zwiększyła pewność radiologów w ocenie stopnia zaawansowania guza (T-staging) i przedstawieniu morfologii guza. Co istotne, proporcja guzów prawidłowo ocenionych z wysoką pewnością wzrosła dla obu radiologów – dla Radiologa1 z 58% (29/50) w MRex do 80% (40/50) w MRin (p = 0,04), a dla Radiologa2 z 42% (21/50) w MRex do 72% (36/50) w MRin (p = 0,002).

Nastąpiła również znacząca poprawa w wyrazistości guza, zarówno w jego odgraniczeniu, jak i odróżnieniu od zawartości jelita. Liczba guzów otoczonych płynem w ponad 50% wzrosła z 37% (18/49) w MRex do 90% (45/50) w MRin.

Interesujące jest, że analiza morfologii guza wykazała, że 73% (11/15) guzów ocenionych jako półpierścieniowe (semiannular) przez Radiologa1 zarówno w MRex, jak i MRin, było nielokalnych w badaniu histopatologicznym. Z kolei guzy ocenione jako siedzące (sessile) przez Radiologa1 w 86% (30/35) w MRex i 91% (32/35) w MRin były lokalne w badaniu histopatologicznym.

Dla zgodności wewnątrz- i międzyczytelniczej dla stopnia T, Radiolog1 osiągnął wartość kappa 0,72, a Radiolog2 0,63. Jeśli chodzi o zgodność między czytelnikami dla stopnia T, czytelnicy osiągnęli wartości kappa 0,58 w MRex i 0,68 w MRin. Dla wyrazistości guza wartości kappa wzrosły z MRex do MRin z 0,34 do 0,61 dla odgraniczenia podstawy guza i z 0,27 do 0,47 dla odróżnienia guza od zawartości jelita. Dla morfologii guza wartość kappa dla zgodności między czytelnikami wzrosła z 0,22 w MRex do 0,58 w MRin.

Jakie znaczenie kliniczne mają otrzymane wyniki?

Czy te wyniki mogą zmienić praktykę kliniczną? Zastosowanie mikro-enemy bisakodylu przed badaniem MRI wczesnego raka odbytnicy wydaje się być prostym i efektywnym sposobem na poprawę wizualizacji warstw ściany odbytnicy. Metoda ta może być szczególnie przydatna w ocenie głębokości inwazji nowotworu, co jest kluczowe dla kwalifikacji pacjentów do oszczędzającego leczenia chirurgicznego.

Stosowanie wypełnienia odbytnicy płynem lub gazem w celu poprawy wizualizacji i oceny stopnia zaawansowania guza było badane przez kilku autorów. Istniała obawa, że stosowanie środków wypełniających odbytnicę mogłoby prowadzić do rozciągnięcia odbytnicy i zmniejszenia odległości między guzem a powięzią mezorektum (MRF), powodując tym samym niepotrzebną terapię przedoperacyjną. Jednak ani enema glicerynowa, ani żel nie zmniejszyły odległości między guzami a MRF. Wypełnienie odbytnicy wodą lub enemą glicerynową poprawiło wizualizację i ocenę stopnia T guzów odbytnicy, podczas gdy stosowanie żelu miało tendencję do zawyżania oceny, zwłaszcza we wczesnych guzach.

Badacze zauważają również potencjalne zastosowanie tej metody w innych dziedzinach: “Ponieważ mikro-enema bisakodylu wzmacnia uwidocznienie warstw ściany jelita, metoda ta może pomóc w obrazowaniu różnych stanów wpływających na odbytnicę. Dalsze badania są potrzebne, aby zbadać jej potencjał w obrazowaniu endometriozy w celu oceny możliwości łatwiejszej identyfikacji i stopniowania głębokiej infiltracji” – wskazują autorzy.

W połączeniu z obrazowaniem ważonym dyfuzją (DWI), metoda może być również korzystna w ocenie odpowiedzi raka odbytnicy po CRT, aby pomóc zidentyfikować całkowitych responderów lub w obserwacji w celu wczesnego wykrycia ponownego wzrostu lub wykrycia nawrotu po LE guzów odbytnicy. Ulepszone przedstawienie morfologii polipa mogłoby ułatwić opracowanie systemu klasyfikacji MRI dla polipów i ERC z możliwą korelacją z klasyfikacjami klinicznymi i histopatologią.

Czy badanie wyznacza nowe standardy obrazowania?

Jakie są ograniczenia tego badania? Przede wszystkim niewielka liczba uczestników (50 zamiast planowanych 55) i ograniczona liczba radiologów (tylko dwóch), co może ograniczać moc statystyczną do wykrycia istotnych klinicznie różnic. Ponadto, ze względu na widoczne oznaki zastosowania mikro-enemy (czysty jelito, obrzęk podśluzówkowy, płyn w świetle), niemożliwe było ukrycie ekspozycji na enemę, więc badanie nie może być uznane za naprawdę zaślepione.

Dwudziestu trzech uczestników odmówiło MRex, co mogło prowadzić do błędu systematycznego, ale ponieważ badacze uważają, że powody były losowe, uznają błąd systematyczny za minimalny. Ponadto, ponieważ obaj czytelnicy byli doświadczonymi czytelnikami MRI raka odbytnicy, wynik badania nie może być uogólniony na ogólną populację radiologów, ale jedynie na radiologów pracujących w ośrodkach specjalistycznych w ścisłej współpracy z kierującymi klinicystami i patologami.

Mimo tych ograniczeń, wyniki badania sugerują, że zastosowanie mikro-enemy bisakodylu przed badaniem MRI wczesnego raka odbytnicy może znacząco poprawić wizualizację warstw ściany odbytnicy i zwiększyć pewność radiologów w ocenie stopnia zaawansowania guza. To z kolei może prowadzić do bardziej precyzyjnych raportów i większego wpływu na praktykę kliniczną.

Podsumowując, mikro-enema bisakodylu przed badaniem MRI wczesnego raka odbytnicy zwiększa szerokość warstwy podśluzówkowej w ścianie zajętej przez guz, poprawia pewność radiologów i zgodność między radiologami w ocenie stopnia zaawansowania guza, wyrazistości guza i morfologii. Chociaż sama skuteczność diagnostyczna nie uległa znaczącej poprawie, mikro-enema znacząco zwiększyła proporcję guzów prawidłowo ocenionych z wysoką pewnością, co w warunkach klinicznych może prowadzić do bardziej precyzyjnych raportów i lepszych decyzji terapeutycznych.

Podsumowanie

Zastosowanie mikro-enemy bisakodylu przed badaniem MRI wczesnego raka odbytnicy (ERC) okazało się skuteczną metodą poprawy diagnostyki obrazowej. W przeprowadzonym badaniu na 50 uczestnikach wykazano, że technika ta znacząco poszerza warstwę podśluzówkową w ścianie zajętej przez guz, co przekłada się na lepszą wizualizację i większą pewność diagnostyczną radiologów. Proporcja guzów prawidłowo ocenionych z wysoką pewnością wzrosła z 58% do 80% dla pierwszego radiologa i z 42% do 72% dla drugiego. Zaobserwowano również znaczącą poprawę w wyrazistości guza i jego odgraniczeniu od zawartości jelita. Metoda ta może być szczególnie istotna w kwalifikacji pacjentów do oszczędzającego leczenia chirurgicznego, pozwalając uniknąć niepotrzebnych radykalnych zabiegów. Mimo pewnych ograniczeń badania, takich jak niewielka liczba uczestników i radiologów, wyniki sugerują, że technika ta może stać się standardem w diagnostyce obrazowej wczesnego raka odbytnicy.